Ernia inguinale

La patologia dell’ernia inguinale può essere congenita o acquisita, questo articolo si riferisce alla seconda ipotesi, in ogni caso la zona anatomica che viene interessata é per definizione nel maschio un punto di debolezza della struttura addominale. I muscoli addominali si sovrappongono in una sorta di cartoccio la struttura é resa stagna verso l’esterno dell’addome da fibre di collagene, il tutto in realtà non é una vera e propria struttura a se ma uno spazio virtuale nel quale si infila attraverso l’anello inguinale il dotto spermatico con i relativi vasi annessi. Gli addominali passano tutti vicini all’anello inguinale: il retto dell’addome si trova in posizione mediale, poi ci sono alla sua destra e sinistra in modo simmetrico i muscoli obliqui esterni, interni e il trasverso dell’addome che fasciano, proteggono, rinforzano la cavità addominale che non ha ossa di protezione come la cassa toracica e hanno il compito macroscopico di mantenere la postura del tronco in sinergia con i muscoli dorsali. La conformazione ed il tono degli addominali garantisce mobilità ma scarsa resistenza alle enormi pressioni intra-addominali che si possono verificare nell’intestino. Una pressione eccessiva per il sollevamento di un peso innescata dal retto dell’addome senza essere con  polmoni più vuoti che pieni può dall’interno sfibrare la guarnitura di collagene ed insinuare fra le sovrapposizioni dei muscoli la cosi detta punta d’ernia, una lassità in questa zona inizia con dislocamenti di piccole quantità di grasso sottocutaneo spinto dal sacco erniario che preme dall’interno, portandosi dietro in misure variabili porzioni di intestino. Le prime volte si presenta nella regione inguinale una escrescenza rotondeggiante che può essere rimessa in sede con una leggera pressione della mano o inspirando a polmoni vuoti. Vi é tuttavia un altro modo traumatico preso sottogamba perchè non considerato uno sforzo massimale, è piuttosto uno sforzo sbagliato continuato che provoca a lungo andare sfibramento ed instabilità. Per quanto riguarda i gesti atletici si é abbastanza al riparo se si rispettano i tempi di recupero ed adattamento, non che la meccanica anatomica, in fondo gli allenatori servono anche a questo, nella categoria degli operai il discorso é purtroppo molto differente, quando si ha a che fare con imprenditori nati nell’epoca sbagliata che di fatto si comportano alla stregua dei negrieri, la pretesa di fare un movimento che sia legato alla salute fisica dell’operatore é una vera chimera. Oltre tutto la logica ottusa dei burocrati politici del nostro stivale  impone che i controlli medici nelle aziende siano a carico Per fare un esempio pratico il cristallo di una auto é molto robusto se colpito dall’esterno ma si rompe facilmente se percosso dall’interno.
prima parte.

Ora nel Web dove tutti scrivono di tutto senza evidentemente alcuna responsabilità vi sono anche delle enormi castronerie da sfatare e cose intelligenti da valorizzare. La possibilità  di far regredire in modo stabile un’ernia inguinale anche se al primo stadio per mezzo di esercizi addominali e tecniche respiratorie é molto vicino allo zero, l’autoriparazione del collagene non si rimetterà nel punto che aveva in precedenza del trauma perché  i tessuti sono molli. in buona sostanza aspettarsi che uno o più esercizi fisici possano far ricombaciare le aponeurosi allo stato iniziale ha più del miracoloso che dello scientifico, soprattutto se poi nella vita di tutti i giorni quella zona addominale viene interessata da mutamenti contrattili e pressori, gli addominali sono coinvolti in qualsiasi attività umana. Gli attuali mezzi per arrivare alla riparazione chirurgica che siano a cielo aperto o in laparocele hanno la necessità di tagliare anche il tessuto muscolare per raggiungere il sacco erniario, a questo punto se si procede solo con dei punti di avvicinamento dei lembi cartilaginei dopo aver riposto in sede l’eventuale fuoriuscite di visceri, tutta la struttura non tornerebbe comunque alla robustezza iniziale in quanto anche gli addominali sono stati tagliati, saranno ricuciti e presenteranno almeno per un primo periodo di cicatrizzazione una criticità meccanica predisponente a recidive; per questo motivo si é sviluppata la metodica di rinforzo mediante reti biocompatibili, queste reti vengono saldate mediante mio fibrina o punti riassorbibili intorno alla zona dell’aponeurosi danneggiata e vanno di fatto a sostituire la struttura. Una volta ricuciti gli addominali e chiusa  la ferita sulla pelle non ci saranno spessori a vista, dopo un periodo di convalescenza di circa un mese si ritorna alla normale attività, anche sportiva.
Le ernie di piccola entità possono essere anche mantenute per tutta la vita o rallentate sensibilmente nella loro evoluzione mediante esercizi addominali che però anche se intensi rafforzano la parte contrattile e non quella cartilaginea, tutto dipende da cosa si pretende dal proprio corpo, per una attività sportiva intensa continuare ad allenarsi con la  problematica di ernia inguinale anche se allo stato iniziale, la cosi detta punta d’ernia, che inizia dall’anello interno per poi man mano farsi strada verso quello esterno é come correre con il freno a mano tirato, improvvisamente potrebbe sopraggiungere un gesto che fa irrigidire la zona del perineo con esiti anche dolorose che nella migliore delle ipotesi vi mettono fuori gioco.
Seconda parte.
Gli esercizi addominali specifici si riferiscono alla parte bassa del ventre, per lavorare al meglio é conveniente isolare l’attivazione dei quattro tipi di addominali, fra questi in ordine di importanza per quanto riguarda la problematica in questione abbiamo: il trasverso, l’obliquo interno, l’obliquo l’esterno ed il retto dell’addome.
Il trasverso é un muscolo poco considerato rispetto alla sua utilità, ci aiuta respirare, collabora con altri per l’assetto del rachide e forma una sorta di corpetto o corsetto stringi vita, per allenarlo si può optare agli esercizi respiratori profondi, il fare il vuoto nei polmoni e lasciarsi comprimere l’addome dalla pressione atmosferica o svilupparli con l’isometria ponendo le braccia distese e i gomiti adagiati a terra  paralleli ai fianchi mentre il corpo rimane dritto ed in appoggio sui piedi, si forma così un ponte con tutto il corpo, respirare tranquillamente  tenendo la posizione almeno 30 secondi per volta per più serie se possibile pur mantenendo l’assetto aumentate il tempo d’esecuzione, questa isometria é eccellente, un buon parametro per controllare se la tensione é quella giusta é quello di sentirsi stringere ai fianchi al punto di veder innalzarsi la, linea alba a mò di carena. Un buon sistema per rendersi conto se il bacino é giustamente tensionato da questi muscoli, quando si tossisce gli addominali che devono contrarsi devono essere i trasversi, se c’é contrazione del retto dell’addome la postura del rachide non è corretta.
Per quanto riguarda gli addominali obliqui si può fare in posizione eretta con le gambe leggermente divaricate il pendolo con la parte superiore del corpo tenendo ferme le anche oppure ruotare il busto di 90° alternativamente a sinistra e destra, mentre da sdraiati su un fianco si possono tirare lateralmente le gambe verso l’alto o al contrario tenendole  ferme alzare il busto di lato. Anche questi esercizi durante la contrazione necessitano della fuoriuscita di aria dai polmoni naturalmente, non vanno assolutamente eseguiti in apnea.
Per il retto dell’addome sia la parte alta che quella bassa gli i piegamenti in avanti da sdraiati sul dorso  sono i più sicuri ed isolanti, in generale alzando le gambe viene stimolata maggiormente la contrazione della parte vicina all’inguine mentre con le gambe ripiegate con i piedi a terra l’attenzione si sposta dall’ombelico verso lo sterno.
Una volta operati le balle che si leggono sul web continuano ad essere ridicole, qualsiasi tecnica operatoria che faccia uso di punti, colle organiche, reti auto aggrappanti ecc. lascia un dolore post operatorio legato soprattutto al riposizionamento delle viscere e alla trazione dei punti di sutura, i lembi muscolari recisi sono stati avvicinati. I farmaci antidolorifici non arrecano un sollievo così rilevante, la cosa migliore è riposare ed a spettare che la coagulazione faccia il suo corso, personalmente preferisco non usare farmaci inibitori del dolore, proprio attraverso il dolore ci si autoregola nel non fare gesti che possano inficiare il lavoro del chirurgo, in fondo il dolore è un naturale segnale di avvertimento, sentendo i primi giorni un dolore acuto, richiamiamo le endorfine prodotte dal cervello a contrastare i l fenomeno e allo stesso tempo si ha una percezione certa del decorso dell’operazione stessa. Certo se uno proprio non resiste il farmaco è disponibile ma in certi casi il dolore può durare più a lungo di quanto dovrebbe proprio perché  si salta questo passaggio. Per quanto riguarda i l dolore operatorio se lo si fa in  day hospital  con anestesia locale, se avete una buona soglia di controllo dello stesso è tollerabile ma la sensazione propriocettiva di cosa viene fatto la si percepisce perfettamente, anche con ernie di piccole entità per lesioni grandi come un uovo la maschera del protossido d’azoto vi manda nel mondo dei sogni e fa lavorare il chirurgo in maggior sicurezza senza il rischio che il paziente per un riflesso si possa muovere durante l’intervento.

Ernia inguinale diretta vista dall’alto tre giorni prima dell’intervento

Ernia inguinale diretta dopo una settimana dall’intervento, i punti sono ancora presenti

La cicatrice dopo un mese dall’intervento, praticamente fra qualche settimana sarà invisibile

La metodica del recupero é quella che ho adottato per ritornare in forma il più breve tempo possibile, va considerato comunque che si tratta di un corpo allenato e quindi già tonico. Per prima cosa anche se non é assolutamente necessaria durante la prima settimana a scopo precauzionale ho indossato di giorno una mutandina elastica contenitiva, togliendola la notte, non ho assunto alcun farmaco antidolorifico anche se prescrittomi, la ragione risiede nel fatto che proprio sentendo dolore si ha l’esatta percezione di quello che evolve in bene e o male; il terzo giorno comunque la trazione dei punti diminuisce sensibilmente. I primi sette giorni il riposo é assoluto, si stà sdraiti in posizione eretta qualche passo, seduti, un’ottima occasione per leggere un buon libro. Pasti leggeri e ricchi di fibre.

La seconda settimana, pasti normali, iniziare a camminare in progressione, 1 Km il primo giorno 2 il secondo ecc. ed anche pedalare in bicicletta con pedali liberi per almeno 5 Km  in pianura con rapporti leggeri, provare a togliere la mutandina contenitrice  e constatare se avvengono fenomeni fastidiosi.

La terza settimana oltre all’incremento in bicicletta fino a 30 Km si può iniziare a correre a velocitù moderata per un Km e monitorare le sensazioni, per qunto riguarda il tronco si possono provare delle posture che interessano gli addominali isometriche tenendo le posizioni dai 5 ai 10 secondi.

La quarta settimana si può passare anche alla bicicletta con i pedali bloccati e quindi aumentare i Km, lo stesso vale per la corsa ma con più precauzione, gli scatti li lasceremo solo alla fine di queste quattro settimane riabilitative e saranno comunque preceduti da allunghi in progressione. Si possono anche iniziare gli allenamenti specifici con serie di addominali le più variate possibili e partendo da serie da 10 per tipo non più veloci di una al secondo. Ora si é pronti per ritornare alle attività consuete rispettando la progressione negli sforzi.

Per far sparire quasi del tutto i segni della cicatrice occorrono 4 mesi, alla fine dei quali anche l’escrescenza del tessuto cicatriziale nel muscolo di fatto svanisce.

Fabrizio Botteghi